« Une caisse cantonale pourrait rendre l’information plus transparente »

Echos : Quel regard portez-vous sur l’idée d’une caisse publique cantonale à Genève ?

Victor Rodwin : Le canton a déjà un pouvoir considérable en Suisse, dans la mesure où il finance une grande partie des dépenses hospitalières et où les hôpitaux sont sous sa tutelle. À partir du moment où le consommateur peut choisir entre les prestataires de soins, je ne vois donc pas très bien quel est le bénéfice de faire concourir plusieurs payeurs privés. Cela génère des charges administratives inutiles, selon moi.

Nous avons ce problème de manière encore plus forte aux États-Unis. On parle de concurrence, mais ce n’est pas vraiment une concurrence : on est plutôt dans une situation d’oligopsone, c’est-à-dire avec un petit nombre de payeurs très concentré. Je pense qu’un payeur unique serait plus efficace, à condition que ses données soient publiques et accessibles aux prestataires de soins.

Pourquoi l’accès aux données vous paraît-il si déterminant ?

V. R. : Parce qu’on ne peut pas gérer un système de santé dans le but d’améliorer l’intégration des services si l’on ne connaît pas sa population de base et sans savoir qui consomme quoi ! Aujourd’hui, les assureurs disposent des données de consommation, tandis que les prestataires connaissent leurs patients mais ont rarement une vision complète de leur parcours. Les uns ont l’information financière, les autres prennent en charge les soins. L’enjeu est donc de rapprocher ces deux dimensions.

Une caisse cantonale pourrait rendre ces informations plus transparentes et les partager avec les prestataires : voici votre population inscrite, voilà les données dont nous disposons. À partir de là, il devient possible de mieux gérer les soins médicaux et même les services sociaux pour cette population. Mais ça, c’est de la théorie… Reste ensuite à faire fonctionner ce système, qui dépend de nombreux autres facteurs.

Quels garde-fous faudrait-il prévoir dans la gouvernance d’une telle caisse ?

V. R. : La question centrale est celle de la responsabilité : vis-à-vis de qui cette caisse serait-elle responsable ? Elle pourrait par exemple être placée sous mandat de l’État et rendre des comptes à la population genevoise. On pourrait alors imaginer un conseil d’administration – ce qui serait assez « suisse » comme modèle –, représentant non seulement les prestataires de soins, mais aussi les consommateurs et les patients.

Par ailleurs, le rôle principal d’une caisse d’assurance maladie reste de collecter les primes. Elle pourrait donc contractualiser avec des organisations d’assureurs et de prestataires de soins privées, disposant du savoir-faire nécessaire dans la gestion des soins médicaux pour sa population de base.

Une caisse publique permettrait-elle réellement de faire baisser les dépenses de santé ?

V. R. : Rien ne peut facilement faire baisser les dépenses de santé. Ce que l’on peut viser de manière réaliste, c’est plutôt de freiner leur augmentation. Le système de santé est aussi créateur d’emplois et lieu d’innovation. Il s’agit donc surtout de mieux gérer les dépenses en fonction des besoins de la population. Il y a notamment trop d’hospitalisations et il faut poursuivre le virage ambulatoire et mieux coordonner les soins, surtout s’agissant des maladies chroniques.

Le système suisse fonctionne beaucoup en silo, entre soins primaires, spécialistes et hôpitaux. Une piste serait d’aller vers davantage de managed care, au sens d’une organisation intégrée des soins. Mais pas nécessairement sur le modèle américain lorsqu’il est porté par des sociétés cotées en Bourse, avec les conflits d’intérêts que cela peut entraîner. Je pense plutôt à des organisations comme la Mayo Clinic dans le Minnesota ou Kaiser Permanente en Californie, qui fonctionnent sur un modèle à but non lucratif, plus proche de la culture suisse. C’est dans ce type d’organisation qu’il existe, selon moi, un potentiel pour mieux coordonner les soins et maîtriser l’augmentation des dépenses ^[1].

Vous insistez notamment sur les hospitalisations évitables. Pourquoi ?

V. R. : Nous avons étudié avec Joachim Marti^{[ 2]} ce que l’on appelle les « hospitalisations évitables ». Une hospitalisation n’est plus évitable lorsque le patient arrive aux urgences. Là, c’est trop tard. Elle l’est si on peut éviter cette étape, en gérant mieux les maladies chroniques en amont.

Il faut aussi se pencher sur le problème des franchises et restes à charge. Pour une bonne part de la population, ces coûts retardent le recours aux soins. Les patients attendent que leur état s’aggrave avant de consulter et finissent parfois aux urgences. Un système intégré pourrait, par exemple, supprimer le reste à charge pour certaines populations – comme le fait déjà le Réseau Delta –, afin de favoriser une prise en charge plus précoce. Encore faut-il créer les incitations nécessaires, afin que les économies ainsi réalisées profitent aussi au prestataire qui a mis en place ces mesures, et pas uniquement à l’assureur.

Justement, une caisse cantonale pourrait-elle aussi jouer un rôle de santé publique ?

V. R. : Oui, absolument. Dès lors qu’un payeur est responsable devant une population, il peut agir à son échelle et mettre en place des programmes ciblés pour les groupes à haut risque ou mal desservis. Même dans un canton riche comme Genève, certaines populations rencontrent des difficultés d’accès aux soins. L’intérêt serait donc de disposer d’une vue d’ensemble et d’une stratégie globale.

Mais une caisse publique ne suffira pas, à elle seule, à mieux intégrer les soins. Il est inconcevable, au XXIe siècle, de maintenir un système de santé avec les généralistes, d’un côté, et les spécialistes et les hôpitaux, de l’autre… le tout lié par un système d’information datant du XXe siècle ! Il faut développer une véritable culture médicale d’équipe. L’information est, là encore, centrale. Le généraliste devrait pouvoir accéder à l’ensemble des données utiles et, en lien avec ses collègues spécialistes et des plateformes intégrées, orienter le patient vers la prise en charge la plus adaptée. L’enjeu est bien d’intégrer des informations financières, médicales et administratives qui restent aujourd’hui largement séparées.

Quels exemples à l’étranger pourraient être utiles à Genève ?

V. R. : Aux États-Unis, il existe des microsystèmes qui fonctionnent assez bien, comme Geisinger Health en Pennsylvanie ou Intermountain Healthcare dans l’Utah. Il existe aussi des expériences de value-based payment, où les assureurs contractualisent avec les prestataires pour atteindre certains résultats. Cela peut fonctionner, même si c’est parfois très tatillon.

Je regarderais aussi de près les systèmes voisins qui fonctionnent avec moins de payeurs et des payeurs davantage publics. En France, par exemple, la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) dispose de données très importantes et commence peu à peu à les utiliser dans sa gestion. Ce type d’organisation montre qu’un payeur peut jouer un rôle qui dépasse la simple collecte des primes.

Une caisse cantonale pourrait donc s’inscrire dans une démarche similaire ?

V. R. : Oui, mais la caisse publique n’est pas la seule solution. Ce qui est intéressant, surtout, c’est la possibilité d’expérimenter. Ce ne sera peut-être pas une solution idéale et l’opposition sera certainement forte. Dans la santé, il y a beaucoup d’argent, beaucoup d’intervenants et beaucoup de corporatisme. Il n’y a pas de solution facile. Mais une expérience aurait au moins le mérite d’être testée et d’ouvrir des pistes.