Caisse publique de santé, jusqu’où l’État peut-il aller ?

L’idée d’une caisse publique n’est pas nouvelle en Suisse. En 2007 puis en 2014, deux projets nationaux ont été rejetés en votation populaire, suivis en 2019 d’une initiative genevoise. Pourtant, le débat n’a jamais complètement disparu. Avec des primes en hausse continue – +4,4% annoncés pour Genève en septembre dernier – et un nombre croissant de ménages dépendant des aides publiques destinées à réduire leurs primes, le canton a relancé le dossier en 2023 ^[1].

Le projet porté aujourd’hui par le Conseil d’État, notamment par le conseiller d’État chargé de la Santé, Pierre Maudet, ne vise toutefois pas à instaurer une caisse unique cantonale, qui serait incompatible avec le droit fédéral actuel. Genève cherche plutôt une voie compatible avec la LAMal, associant une future Caisse Santé Genève à un réseau intégré de santé ^[2].

Une nouvelle caisse parmi d’autres ?

L’enjeu dépasse ainsi largement le statut public ou privé de l’assureur. L’initiative genevoise reposerait en effet sur l’articulation entre une caisse et un réseau de soins intégrés, avec l’ambition affichée, à terme, de faire profiter les personnes qui choisiraient ce modèle d’une prime inférieure à la moyenne cantonale. Pour y parvenir, il s’agit surtout de modifier les incitatifs actuels : mieux financer la prévention, la coordination et l’accompagnement dans la durée, notamment des personnes atteintes de maladies chroniques. Le dispositif envisagé prévoit ainsi une première ligne pluridisciplinaire associant notamment médecine générale, pédiatrie, soins infirmiers et structures de proximité.

« Il faut viser le maintien en santé et pas uniquement le paiement de prestations une fois que les soins sont nécessaires, explique Antoine Malone, spécialiste de la transformation des systèmes de santé à la Fédération hospitalière de France. Mais le financement ne suffit pas. Un résultat de santé est forcément le produit d’une action collective. » Les différents acteurs doivent donc pouvoir poursuivre des objectifs communs et organiser ensemble les parcours.

Des modèles étrangers montrent que cette idée peut être, concrètement, mise en œuvre. En Allemagne, Gesundes Kinzigtal, dispositif novateur de réseaux de soins intégrés, associe les acteurs de santé d’un territoire à des caisses d’assurance autour d’objectifs communs, avec un partage des économies lorsque les résultats s’améliorent. « Cette approche a été évaluée, et elle produit des résultats à la fois sanitaires et financiers », relève Antoine Malone.

Cette logique rejoint l’expérience des réseaux de médecins présents en Suisse, à l’image du Réseau Delta. « Notre expérience montre qu’un réseau coordonné permet de mieux prendre en charge chacune et chacun, notamment lorsque difficultés médicales et sociales s’entremêlent », estime Dorian Schaller, membre du conseil de direction du Réseau Delta.

Des données pour piloter les soins

L’un des leviers qu’une caisse sous pilotage public pourrait créer relève de l’accès aux données. Aujourd’hui, les informations utiles au suivi des assurés restent dispersées entre assureurs et prestataires. Or une caisse associée à un réseau intégré permettrait de rapprocher ces données et de les mettre davantage au service de l’organisation des soins. « Comment peut-on gérer les soins si on ne connaît pas la population de base ? » interroge Victor Rodwin, professeur de politique et de gestion de la santé à la Wagner Graduate School of Public Service de la New York University (NYU).

L’intérêt ne se limite pas à la production d’indicateurs. Mieux connaître la consommation de soins et les besoins collectifs donnerait la possibilité d’identifier plus tôt certaines situations à risque, de cibler les interventions et de mieux prévenir les complications des maladies chroniques. La question est particulièrement importante pour les personnes qui renoncent ou retardent des soins en raison des franchises ou du reste à charge. « Le partage de ces informations permettrait de disposer d’un outil de pilotage public capable de réorienter certaines actions selon les besoins de la population », estime Martin Bernhardt, directeur exécutif du Réseau Delta.

Un État à plusieurs casquettes

Une implication accrue du canton soulève par ailleurs une question centrale : jusqu’où celui-ci peut-il intervenir dans le système sans concentrer entre ses mains des rôles potentiellement contradictoires ? Les cantons sont déjà financeurs, planificateurs et régulateurs de l’offre de soins. Avec EFAS (Financement uniforme des prestations), qui entrera en vigueur en 2028 pour les soins ambulatoires, leur implication financière va encore s’accroître. « Si le canton gère, en plus du reste, une caisse maladie, il finit en quelque sorte par négocier avec lui-même », résume Reto Wiesli, expert suisse en politique de santé, propriétaire de l’agence bernoise polsan-conseil. Pour lui, une condition s’impose : « Il faut une séparation nette des pouvoirs et des responsabilités. »

Au-delà de cette nécessaire séparation des rôles, reste à trouver le juste degré d’intervention publique dans l’organisation des soins. L’expérience québécoise constitue à cet égard un avertissement. Longtemps pionnier de la responsabilité populationnelle et des organisations territoriales multidisciplinaires, le Québec a progressivement recentré l’organisation de ses soins autour de l’hôpital. « Si on ne parvient pas à réorienter le système vers davantage de prévention et des réseaux réellement intégrés, on finit avec un dispositif très coûteux qui répond mal aux besoins de la population », observe Antoine Malone. Pour lui, la solution réside dans l’équilibre entre responsabilité publique et autonomie laissée aux professionnels pour organiser les soins.

Enfin, une caisse publique genevoise resterait soumise à la LAMal et à la concurrence. Elle ne pourrait ni imposer l’affiliation, ni bénéficier d’avantages par rapport aux assureurs privés. Et il serait illusoire d’en attendre une baisse mécanique des dépenses. « Réduire, ça, je n’y crois pas du tout… ça n’arrivera plus jamais. Mais on peut freiner leur progression, peut-être », estime Reto Wiesli. Un constat que partage Victor Rodwin : « Rien ne peut facilement faire baisser les coûts du système de santé. » Pour y parvenir, ce dernier plaide plutôt pour une meilleure coordination des acteurs, proche dans son principe du managed care. Les États-Unis en présentent des expériences contrastées. Geisinger Health ou Intermountain Healthcare comptent, selon lui, parmi les « microsystèmes qui fonctionnent assez bien », tout comme Kaiser Permanente ou la Mayo Clinic qui proposent également des modèles à but non lucratif.

Mais d’autres formes de managed care, guidées principalement par des objectifs financiers, peuvent au contraire générer de forts conflits d’intérêts. D’où la pertinence, selon Victor Rodwin, d’expérimenter plutôt que de chercher un modèle prêt à l’emploi. « Ce n’est pas forcément une solution idéale, mais au moins elle aura le mérite d’être testée et d’ouvrir des pistes. »