Contrôle de l'économicité - nouvelle convention - FMH

La loi sur l’assurance-maladie précise que les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations. La signature d’une convention relative à cette méthode par santésuisse, curafutura et la FMH remonte à 2018.

L’expérience acquise au cours des quatre dernières années a montré que des modifications devaient être apportées à la convention actuelle. À la demande de curafutura et de la FMH, des négociations en vue d’une modification de cette convention ont eu lieu au cours des derniers mois. Dans le cadre de ces négociations, la FMH a demandé que certains points de la convention soient modifiés. Elle a par exemple demandé que l’analyse individuelle mentionnée dans la convention soit présentée de manière détaillée, que le reporting des actions entreprises par les assureurs-maladie soit affiné et que les différentes étapes du calcul de régression soient rendues transparentes. De plus, la FMH a tenu à ce que la convention précise qu’un médecin ne peut être poursuivi qu’une seule fois pour un fait donné, indépendamment de la forme du contrôle de l’économicité appliqué (contrôle statistique ou tarifcontrolling). Les négociations difficiles mais constructives ont pu être conclues à la fin novembre 2022. Les partenaires à la convention avaient jusqu’à la fin février 2023 pour soumettre la convention modifiée à l’approbation de leurs organes.

Du point de vue du corps médical, les modifications apportées à la convention ont permis de l’améliorer considérablement. Les modifications suivantes méritent d’être soulignées :

Précision de l’analyse individuelle : si un fournisseur de prestations présente des coûts hors norme, cela ne veut pas automatiquement dire qu’il ne répond pas aux critères d’économicité. Pour clarifier la question de savoir si un fournisseur de prestation qualifié de hors norme selon la méthode appliquée répond ou non aux critères d’économicité, santésuisse ou l’assureur concerné ou santésuisse avec l’assureur concerné soumet le fournisseur de prestations qui présente des valeurs indicielles plus élevées à une première analyse individuelle interne, qui s’appuie notamment sur le rapport de régression. Le but est de contrôler la plausibilité de la valeur indicielle plus élevée.

Prise en compte des particularités du cabinet : le fournisseur de prestations peut exposer son point de vue dans le cadre du droit d’être entendu. Le but est de donner au fournisseur de prestations la possibilité de présenter de manière objective et compréhensible les particularités non prises en compte dans le cadre de la méthode de sélection qui distinguent son cabinet du collectif de référence et qui entraînent une valeur de l’indice de régression plus élevée. santésuisse et / ou l’assureur doivent analyser les faits invoqués par le fournisseur de prestations et, s’ils sont pertinents, en tenir compte. Si le fournisseur de prestations fait valoir des particularités du cabinet, la charge de la preuve lui incombe.

Divulgation des procurations des assureurs : à compter de l’année statistique 2022, santésuisse publie, dans le cadre des négociations, la liste des assureurs qui ont délivré une procuration ainsi que la part de marché qu’ils représentent. Cela renforce la transparence vis-à-vis du fournisseur de prestations concerné.

Le taux de couverture de la base de données (pool de données) utilisée est communiqué de manière transparente au fournisseur de prestations.

Compléments et niveau de détail relatifs au monitorage : les assureurs publient chaque année le nombre de mesures effectuées (monitorage) selon les groupes de spécialistes agrégés (médecin de premier recours/spécialistes) et les régions (Suisse alémanique/Suisse latine). Pour cela, le nombre de médecins hors norme, le nombre d’entretiens menés avec les médecins et le nombre de procédures engagées (CPC, tribunaux et accords) sont publiés.

Garantie qu’un médecin ne peut être poursuivi qu’une seule fois pour un fait donné : précision que d’autres procédures peuvent être engagées dans le cadre du contrôle de l’économicité (p. ex. tarifcontrolling), qui se déroulent indépendamment d’une procédure concernant la valeur indicielle calculée dans le cadre du contrôle de l’économicité au moyen de la méthode de sélection. Il faut cependant s’assurer que le médecin concerné ne puisse pas être poursuivi deux fois pour le même fait par différentes parties. Cela présuppose que les assureurs et respectivement tarifsuisse se concertent avant de lancer une procédure.

Prise en compte de toutes les formes de cabinet : garantie que toutes les formes de cabinet sont prises en compte de manière équivalente par la méthode, en particulier aussi les cabinets de groupe (hétérogènes).

À noter que la méthode de sélection convenue (méthode de régression) n’a pas été modifiée dans le cadre des négociations et qu’elle continuera d’être appliquée. Le développement de la méthode de sélection se poursuit dans le cadre d’un groupe de travail composé des partenaires tarifaires.

Mise en vigueur rétroactive

Tous les partenaires tarifaires ont approuvé la convention modifiée en février 2023. La convention est entrée en vigueur rétroactivement au 1er janvier 2023 et a remplacé la précédente convention à compter de cette date.

La nouvelle convention selon l’art. 56 al. 6 LAMal concernant la méthode de sélection peut être consultée sur le site internet de la FMH.

Source : https://www.fmh.ch/fr/prestations/tarifs-ambulatoires/infolettre-tarifs-ambulatoires/10022023_nouvelle_convention.cfm?socext=Mail